國(guó)家級慢病管理(lǐ)項目，提升醫(yī)院管理(lǐ)理(lǐ)念，提高診療理(lǐ)念，建設區(qū)域級慢病管理(lǐ)平台，讓患者到醫(yī)院不單單開藥做檢查，更多(duō)的是對患者進行院内外的全方位管理(lǐ)，提升患者就醫(yī)滿意度，提高診療服務(wù)效率，使代謝(xiè)性疾病各項指标達标率大幅提升。
本期節目邀請到了瑞金醫(yī)院盧灣分(fēn)院的院長(cháng)陸勇教授做客大咖說，為(wèi)我們介紹MMC如何助力二甲醫(yī)院發揮專長(cháng)。
問：日前，上海市衛建委公(gōng)布的第二批區(qū)域性醫(yī)療中(zhōng)心一共是有(yǒu)21家醫(yī)院，再加上首批25家，上海現在是46家醫(yī)院，遍布16個區(qū)，請您先給我們介紹一下為(wèi)什麽要布局區(qū)域性醫(yī)療中(zhōng)心？它能(néng)給咱們老百姓帶來什麽？
陸院長(cháng)：首先，根據整個上海衛生規劃布局的整體(tǐ)規劃，上海作(zuò)為(wèi)全國(guó)醫(yī)療資源最為(wèi)集中(zhōng)的一個城市，我們也要服務(wù)于整個上海的2400萬市民(mín)，也包括我們的常住流動人口,那麽應該有(yǒu)階梯式的醫(yī)療布局。其次，在我們的核心城區(qū)一直有(yǒu)很(hěn)多(duō)曆史比較悠久的二級醫(yī)院，也通過對于他(tā)們的一些能(néng)力的提升我們能(néng)夠打造一批在技(jì )術、能(néng)力等各方面具(jù)有(yǒu)相當水平，同時又(yòu)能(néng)照顧于我們的周邊居民(mín)的這樣一個醫(yī)療中(zhōng)心。這也是建設區(qū)域醫(yī)療中(zhōng)心的一個初衷。
問：作(zuò)為(wèi)一家二甲醫(yī)院，盧灣分(fēn)院接診的病人和患者的特點是什麽？
陸院長(cháng)：我們服務(wù)的更多(duō)的是慢病的患者，在職業人群裏面也存在很(hěn)多(duō)比較普遍的亞健康的現象，這也是我們目前盧灣分(fēn)院所承接的醫(yī)療任務(wù)裏面非常重要的一個組成部分(fēn)。
問：很(hěn)多(duō)醫(yī)院現在也都推行慢病的管理(lǐ)，但是在這個過程當中(zhōng)您覺得會有(yǒu)什麽樣的難題，會遇到哪些問題？
陸院長(cháng)：慢病本身沒有(yǒu)一個完全明确的界限，哪種是亞健康、哪種是作(zuò)為(wèi)疾病而存在，這本身就是一個連續的過程。所以對于慢病管理(lǐ)來講，核心在于管理(lǐ)而并非是對慢病進行根治性的治療。
問：針對這樣的一些問題結合剛才提到的患者的一些特點，盧灣分(fēn)院能(néng)夠提供什麽樣的具(jù)有(yǒu)差異化同時又(yòu)具(jù)有(yǒu)競争力的慢病管理(lǐ)的服務(wù)？
陸院長(cháng)：在黃埔那麽多(duō)的三甲醫(yī)院裏面有(yǒu)非常多(duō)的專科(kē)分(fēn)類，我們會經常碰到一個現象：一位患者他(tā)可(kě)能(néng)在他(tā)身上有(yǒu)幾種病：有(yǒu)高血壓，又(yòu)有(yǒu)糖尿病，可(kě)能(néng)還有(yǒu)尿酸高，在一家分(fēn)類非常細緻的綜合性醫(yī)院裏面，他(tā)可(kě)能(néng)需要在不同的專科(kē)之間輾轉。我們希望提供的是什麽呢(ne)？就是在家門口有(yǒu)溫度的“一門式”的服務(wù)。從他(tā)開始做健康體(tǐ)檢開始，然後就對接我們的慢病的管理(lǐ)項目，這樣我們能(néng)夠給他(tā)比較全周期的照顧，在這個過程當中(zhōng)以體(tǐ)現出從我們在慢病的診療理(lǐ)念上的一些提升。所以圍繞這樣一項工(gōng)作(zuò)，我們在兩年以前就開始打造一些國(guó)家級的慢病管理(lǐ)項目。比如我們已經建立的整個區(qū)域内的國(guó)家标準化代謝(xiè)病管理(lǐ)中(zhōng)心（簡稱MMC），實際上在全國(guó)各地有(yǒu)近千家醫(yī)院已經鋪設了MMC中(zhōng)心，我們希望是通過這樣一個中(zhōng)心來改變對于代謝(xiè)病，比如說糖尿病，也包括其他(tā)代謝(xiè)綜合症的管理(lǐ)的整體(tǐ)的模式，這不僅僅到醫(yī)院來是開藥做檢查，也包括他(tā)回家以後我們會有(yǒu)相關的APP能(néng)夠提醒他(tā)按時的用(yòng)藥，提醒他(tā)進行血糖的監測，同時也讓他(tā)能(néng)夠了解糖尿病相關并發症的一些早期的症狀。這樣就讓他(tā)能(néng)夠時時刻刻得到提醒，然後告訴我們的病患和服務(wù)對象能(néng)夠去管理(lǐ)好自己。
問：慢管理(lǐ)不僅僅是要依靠三級醫(yī)院，也包括像二級醫(yī)院，包括社區(qū)醫(yī)院共同努力。所以盧灣分(fēn)院是怎麽樣去融合瑞金醫(yī)院和社區(qū)衛生中(zhōng)心，怎麽起到這樣的一個橋梁的作(zuò)用(yòng)？
陸院長(cháng)：作(zuò)為(wèi)區(qū)療中(zhōng)心呢(ne)，我覺得最大的功能(néng)就是承上啓下。承上：我們是對接我們三級、三甲醫(yī)院的服務(wù)功能(néng)，比如在一些疾病的診療過程當中(zhōng)，他(tā)在三甲醫(yī)院可(kě)能(néng)他(tā)隻能(néng)完成其中(zhōng)一部分(fēn)，比如說我們做一例手術，手術他(tā)在整個外科(kē)病房裏面大概也就是一周左右的時間，那麽在她開刀(dāo)以前和開刀(dāo)以後呢(ne)，是需要有(yǒu)整個的一個醫(yī)療服務(wù)鏈，能(néng)夠提供比較完善的服務(wù)，同時也照顧患者的一個醫(yī)療的安(ān)全和質(zhì)量。這點上面，首先我們要有(yǒu)這樣一個能(néng)力去承接三級醫(yī)院相關的一些功能(néng)。啓下：就對于社區(qū)衛生服務(wù)中(zhōng)心，也包括社區(qū)居民(mín)，我們應該有(yǒu)一個教育的功能(néng)和相關的培訓，能(néng)夠讓大家接受一些新(xīn)的理(lǐ)念。
問：長(cháng)期以來，三級醫(yī)院的虹吸效應讓二級醫(yī)院、基層醫(yī)院可(kě)能(néng)在學(xué)科(kē)的發展上存在着一些困境，咱們醫(yī)院是如何面對和解決這樣的問題的？
陸院長(cháng)：上海的三甲醫(yī)院可(kě)能(néng)是為(wèi)全國(guó)人民(mín)，甚至于說為(wèi)更多(duō)來自于境外的一些患者的提供相關的服務(wù)，而且聚焦于在疑難危重罕見病方面。在這方面來說，我們覺得溢出效應可(kě)能(néng)比虹吸效應更為(wèi)明顯，從這個意義上來講，我們能(néng)否去承接我們對于三級醫(yī)院的相關溢出效應的一個服務(wù)功能(néng)呢(ne)？這個是我們所要去做思考的。所以區(qū)域醫(yī)療中(zhōng)心本身我們需要提升我們的學(xué)科(kē)能(néng)力，培養我們自己的技(jì )術團隊和我們的專家隊伍。另外，更重要的是也要打造我們醫(yī)療的服務(wù)品牌，但是在這個過程當中(zhōng)是需要大家的互動和資源互補。
目前有(yǒu)30多(duō)位瑞金專家常态化的在盧灣分(fēn)院開診和手術，也包括成建制的團隊到分(fēn)院來工(gōng)作(zuò)。比如說我們打造的腦病中(zhōng)心，是瑞金醫(yī)院腦病中(zhōng)心的一個重要的組成部分(fēn)，像我們其中(zhōng)的癫痫中(zhōng)心像這些功能(néng)呢(ne)，實際上都是在我們盧灣分(fēn)院的整合式的腦病中(zhōng)心裏面實現的。這裏面包含了總院的專家團隊，也包含了很(hěn)多(duō)來自于全國(guó)各地的一些專家和相關的一些診療的理(lǐ)念，比如說我們在近期收到比較好的效果的，對于漸凍人側索硬化症的一些創新(xīn)治療，像這些提升了我們整體(tǐ)的這個醫(yī)療的服務(wù)的水準。
問：我們首先要提升科(kē)研能(néng)力，其次也是打造服務(wù)的品牌讓患者滿意。為(wèi)了實現這樣的目标，我們盧灣分(fēn)院都做了哪些工(gōng)作(zuò)、哪些改進？
陸院長(cháng)：首先，我們覺得還是要進行整合式的銜接，從健康體(tǐ)檢開始，包括體(tǐ)檢前咨詢、自查的評估、體(tǐ)檢以後的和慢病項目銜接，我們打造了一個無縫對接的模式。這些需要有(yǒu)一支專業的團隊能(néng)夠為(wèi)健康服務(wù)的對象提供持續性的照護，我們現在就是以全科(kē)醫(yī)學(xué)作(zuò)為(wèi)一個銜接。健康體(tǐ)檢和慢病專科(kē)之間實際上是有(yǒu)隔閡的，這個隔閡就通過全科(kē)來打通，因為(wèi)全科(kē)的醫(yī)生有(yǒu)比較全面的專業知識，可(kě)以給健康體(tǐ)檢的受試對象提供比較全面的咨詢。同時也可(kě)以從中(zhōng)篩查出需要進行臨床介入的對象，以銜接到我們的慢病項目。目前來說我們盧灣分(fēn)院除了我們剛才提到的MMC以外，還有(yǒu)包括國(guó)家心衰中(zhōng)心，我們也是上海第一批的基層版國(guó)家心衰中(zhōng)心示範單位，另外也包括在呼吸病方面國(guó)家的呼吸病的重症項目，還有(yǒu)我們近期在打造的精(jīng)準測壓的項目，所以這就是我們現在所打造的健康服務(wù)的整體(tǐ)化的這樣一個模式。
陸勇，博士，主任醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分(fēn)院院長(cháng)，中(zhōng)國(guó)醫(yī)師協會，醫(yī)師健康管理(lǐ)醫(yī)醫(yī)師健康保險專業委員會青委副主任委員，國(guó)家VTE防治能(néng)力建設項目專家委員會委員，上海VTE防治聯盟常委兼秘書長(cháng)，國(guó)家衛健委重大疾病防治科(kē)技(jì )行動計劃項目負責人和世界衛生組織西太平洋地區(qū)醫(yī)療質(zhì)量改進項目負責人。
截至目前，MMC已經覆蓋全國(guó)31個省/市自治區(qū)和直轄市，超過1300家正式加入MMC，超過750家正式開始收治患者，管理(lǐ)全國(guó)60餘萬糖尿病患者。
MMC踐行“一個中(zhōng)心，一站服務(wù)，一個标準”核心，建立标準化診療技(jì )術和流程，開創代謝(xiè)病管理(lǐ)新(xīn)模式。利用(yòng)物(wù)聯網+互聯網技(jì )術，在一個中(zhōng)心實現對糖尿病等代謝(xiè)性疾病的全方位管理(lǐ)，并将這種方式做成統一标準，通過各項細緻的标準操作(zuò)規範（SOP）在全國(guó)所有(yǒu)代謝(xiè)中(zhōng)心推廣實施。同時，創建代謝(xiè)一體(tǐ)機、瑞甯知糖、瑞甯預心、遠(yuǎn)程會診與人工(gōng)輔助決策系統，打造線(xiàn)上線(xiàn)下融合、院内院外互聯、患者多(duō)重獲益的全病程一站式綜合管理(lǐ)模式。目前，MMC已陸續建立489項SOP，和19項核心技(jì )術，為(wèi)MMC各醫(yī)院提供了有(yǒu)效的診療工(gōng)具(jù)。
未來，MMC将通過标準化的管理(lǐ)，實現兩個“1000”的目标，即：建立1000家MMC中(zhōng)心，管理(lǐ)1000萬糖尿病患者。并力争在十年後降低我國(guó)糖尿病發病率1%，降低各種并發症10%，為(wèi)我國(guó)衛生事業做出慢病管理(lǐ)的重要貢獻。
