精(jīng)彩回顧｜高血壓管理(lǐ)面臨哪些困惑與突破口？——iHEC直播精(jīng)彩内容采撷

　　2021年2月25日，本年度首場iHEC賦能(néng)血壓管理(lǐ)系列直播會議圓滿落下帷幕。

 

　　本次會議由中(zhōng)國(guó)高血壓聯盟主席、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科(kē)主任王繼光教授主持，西安(ān)交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院副院長(cháng)牟建軍教授、中(zhōng)國(guó)人民(mín)解放軍總醫(yī)院心血管病學(xué)部高血壓科(kē)主任薛浩教授、浙江省玉環市第二人民(mín)醫(yī)院健共體(tǐ)集團總院内二科(kē)主任鄭啓東教授作(zuò)為(wèi)嘉賓參與，圍繞2020高血壓防治進展及未來高血壓防治策略等主題進行了精(jīng)彩闡述。

 

 

薛浩：高血壓合并冠心病的血壓管理(lǐ)任務(wù)艱巨

 

　　據《中(zhōng)國(guó)心血管病報告2017》顯示，我國(guó)有(yǒu)2.45億高血壓患者，冠心病現患人數已達1100萬。高血壓是冠心病最主要的危險因素，兩種疾病常常共存。多(duō)項研究顯示，冠心病合并高血壓患者的心血管事件風險增加，采取有(yǒu)效的控壓措施可(kě)以降低患者死亡率。

 

　　來自中(zhōng)國(guó)人民(mín)解放軍總醫(yī)院心血管病學(xué)部高血壓科(kē)的薛浩教授指出，目前冠心病合并高血壓患者的血壓管理(lǐ)仍然存在諸多(duō)問題。

 

　　例如，血壓應該降低到140/90mmHg還是130/80mmHg？是否存在J曲線(xiàn)（一般理(lǐ)解為(wèi)血壓下降至一定程度後，心血管事件或總死亡率反而增加的一種臨床現象）？合并多(duō)種疾病時如何進行危險因素的評估？血壓起始治療的時機如何？血壓随訪管理(lǐ)的方式有(yǒu)哪些？等等。因此，向合并冠心病的高血壓患者施以針對性降壓管理(lǐ)迫在眉睫。

 

血壓管理(lǐ)

　　從2017年至2020年間，國(guó)内外陸續發表了多(duō)項高血壓指南，對高血壓合并冠心病患者血壓目标值進行了不同的界定。其中(zhōng)中(zhōng)國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）指出，高血壓合并冠心病患者血壓均應低于140/90mmHg，若耐受可(kě)降至130/90mmHg，但是舒張壓不低于60mmHg。如何對高血壓合并冠心病患者進行心血管事件風險的評估各共識及指南都沒有(yǒu)提出明确建議。

 

　　從循證醫(yī)學(xué)的角度來看，關于目标血壓和J型曲線(xiàn)實際上沒有(yǒu)統一觀點，但是一緻認為(wèi)血壓控制在140/90mmHg以下是可(kě)以帶來心血管獲益的。

 

　　結合目前我們的臨床實踐，進一步強化降壓，可(kě)能(néng)為(wèi)高危患者帶來更多(duō)的益處。在臨床當中(zhōng)，如果高血壓合并冠心病的患者能(néng)夠耐受，可(kě)以降到130/80mmHg以下，但不應降至120/70mmHg以下。

 

　　所以，高血壓合并冠心病人群的降壓目标還應遵從個體(tǐ)化原則，考慮不同冠心病臨床亞型、不同共病、不同年齡、不同再血管化策略等多(duō)種因素。

 

随訪管理(lǐ)

　　随訪管理(lǐ)是高血壓合并冠心病的血壓管理(lǐ)重要環節，近年來也得到了大家的關注。現行醫(yī)療模式是“患者-門診-醫(yī)生”，這種單一的診室血壓數據模式很(hěn)難實現醫(yī)生對患者的“點對點”的追蹤聯系，也很(hěn)難滿足高血壓規範、連續管理(lǐ)的需求，醫(yī)院和家庭之間都是信息孤島。

 

　　因此，建議高血壓合并冠心病患者，除了進行診室血壓随訪，還應該進行家庭血壓測量随訪，一方面有(yǒu)助于後期醫(yī)生調整降壓治療、提高患者依從性，另一方面有(yǒu)助于醫(yī)生評估患者短期和長(cháng)期降壓療效以及血壓變異情況。

 

　　目前，基于“互聯網+”的遠(yuǎn)程血壓随訪管理(lǐ)模式，尤其是iHEC智慧化高血壓管理(lǐ)診療中(zhōng)心為(wèi)臨床醫(yī)生及患者提供了一個創新(xīn)型血壓管理(lǐ)平台。通過智能(néng)終端設備、移動互聯網、智能(néng)手機APP和藍牙血壓計，就能(néng)夠完成包含“測量數據-上傳-評估-監測-解讀-随訪”的完整血壓管理(lǐ)。

 

　　此外，通過平台可(kě)以推送健康教育知識，來指導患者戒煙、戒酒、減重、限鹽、運動等危險因素和生活方式的幹預，并且利用(yòng)文(wén)字及視頻等方式擴大患者覆蓋面，提高高血壓知曉率。

 

　　iHEC開創了血壓管理(lǐ)“院内院外的一體(tǐ)化、線(xiàn)上線(xiàn)下一體(tǐ)化”的新(xīn)模式，希望通過連續、規範的血壓管理(lǐ)模式改善高危患者血壓管理(lǐ)現狀，減少心血管事件的發生率。

 

牟建軍：高血壓研究熱點及管理(lǐ)路徑新(xīn)思考

 

　　高血壓是目前全球面臨的重大醫(yī)療和公(gōng)共衛生問題，全球每年由高血壓造成的直接死亡已經超過1000萬人。推測在我國(guó)50%以上的心血管病、腦血管病、糖尿病乃至腎髒病的死亡可(kě)歸因于高血壓。

 

　　來自西安(ān)交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院的牟建軍教授對去年高血壓相關臨床研究的結果和進展進行梳理(lǐ)，為(wèi)今年高血壓管理(lǐ)提供一些新(xīn)思路。

 

熱點1：國(guó)際指南更新(xīn)要點

　　2020年5月6日，《國(guó)際高血壓實踐指南》的發布無疑是去年學(xué)術界的熱點。

 

　　該指南簡化了高血壓分(fēn)級：高血壓分(fēn)級從3級合并為(wèi)2級，即1級高血壓診斷标準不變，原來的2、3級高血壓合并為(wèi)2級。

 

　　首次提出了降壓的相對值标準，即首先要将血壓降低20/10mmHg，再逐漸達到靶标，最好都為(wèi)＜140/90mmHg。這是基本标準。而根據不同類型的患者還設立了降壓的理(lǐ)想标準，即：＜65歲者，目标血壓＜130/80mmHg，但應＞120/70mmHg；≥65歲者，目标血壓＜140/90mmHg,但應根據患者自身情況設定個體(tǐ)化的血壓目标值。

 

　　該指南明确了單藥治療和聯合用(yòng)藥的情況，認為(wèi)藥物(wù)的選擇應滿足循證獲益及良好耐受性，以及要考慮患者服藥的方便性和經濟性要求等。強調應重視少見合并症對血壓管理(lǐ)的影響，明确了高血壓與冠心病、腦卒中(zhōng)、心衰、慢性腎髒病、糖尿病等疾病的治療方案。

 

熱點2：豐富有(yǒu)效控制高血壓的管理(lǐ)路徑

　　關于高血壓降壓管理(lǐ)有(yǒu)效控制的管理(lǐ)路徑方面，WHO提出了三個層次。

 

　　第一個是醫(yī)生因素，應提高高血壓管理(lǐ)治療的規範性。

 

　　第二個是患者因素，提高患者對接受長(cháng)期治療的依從性。若隻是泛泛的健康教育，比如給患者講高血壓患者有(yǒu)什麽風險、早期治療的好處等，這不是具(jù)體(tǐ)有(yǒu)效可(kě)行的措施。建議盡量讓每個家庭的每個患者都配備一台家庭血壓計，鼓勵其自測血壓等，這些切實措施是高效管理(lǐ)的非常重要的路徑。

 

　　第三個是衛生資源的可(kě)及性。若患者家庭所在的區(qū)域不能(néng)夠有(yǒu)效地監測血壓、不能(néng)夠選擇最佳藥物(wù)治療等，這些基礎問題得不到保障将是擺在社會面前的嚴峻問題。

 

熱點3：舒張壓阈值争議

　　2017年美國(guó)ACC/AHA指南，首次把高血壓診斷标準從140/90mmHg下調到130/80mmHg，治療上所有(yǒu)高血壓患者血壓目标均應控制在130/80mmHg以下。此舉增加了患病人群數，提高了各國(guó)高血壓患病率，加大了醫(yī)療相關支出。

 

　　結合以往證據顯示，收縮壓阈值在130mmHg是合理(lǐ)的，而舒張壓阈值從90下降到80mmHg可(kě)能(néng)缺乏依據，值得進一步探讨。當收縮壓正常（130mmHg以下）時，舒張壓多(duō)少可(kě)能(néng)并不重要，收縮壓更是預測心血管事件風險、指導藥物(wù)治療的重要指标。

 

熱點4：“血壓軌迹”臨床意義

　　國(guó)内外越來越重視診室外血壓監測，它不單單是診室血壓非常重要的補充，甚至是更優的血壓控制參考系數，可(kě)以預測心血管事件的發生風險。

 

　　早期識别長(cháng)期血壓軌迹，可(kě)能(néng)有(yǒu)助于預測個體(tǐ)中(zhōng)老年以後的靶器官損害風險。從過去的單次診室血壓測量，過渡到後期的診室外血壓監測，更多(duō)地反映了血壓的真實水平；進一步的研究發現，累積血壓暴露、血壓軌迹的影響對靶器官評估作(zuò)用(yòng)更大。因此，早期降壓達标，并維持穩定達标，可(kě)以使得臨床獲益最大化。

 

熱點5：老年高血壓患者血壓目标值

　　各國(guó)指南對老年高血壓患者血壓目标值建議不同，中(zhōng)國(guó)高血壓指南指出，65~75歲者，目标血壓＜150/90mmHg，如耐受可(kě)降低至＜140/90mmHg；≥80歲者，目标血壓＜150/90mmHg。

 

　　綜合來看，應根據患者自身情況設定個體(tǐ)化的血壓目标值，但“強化降壓”不是老年高血壓患者的禁區(qū)。

 

熱點6：降壓獲益與基線(xiàn)血壓

　　研究顯示，降壓治療帶來的心血管相對風險的下降，與血壓降幅相關，而與基線(xiàn)血壓關聯不是很(hěn)大。即使在血壓正常的人群，無論是否合并心血管疾病，降壓治療都可(kě)以降低心血管疾病發生風險。

 

　　該研究結論目前來說是有(yǒu)争議，結合我們的臨床實踐，是否對血壓正常的個體(tǐ)進行降壓，無論是社會老百姓、政府官員、專家學(xué)者們，可(kě)能(néng)對這個問題都有(yǒu)一番考慮。

 

　　針對高血壓領域研究熱點，牟教授通過分(fēn)析最新(xīn)研究，論述了Covid-19疾病合并心髒病的患者是否可(kě)以安(ān)全使用(yòng)RAAS阻斷劑；常用(yòng)5大類降壓藥是否增加腫瘤風險；沙庫巴曲缬沙坦以及葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑等新(xīn)型降壓藥的降壓作(zuò)用(yòng)機制等熱點，對高血壓的臨床研究做了進一步挖掘，為(wèi)2021年高血壓診療管理(lǐ)方面提供了新(xīn)的進展、新(xīn)的認識，促使我們更好地為(wèi)高血壓患者服務(wù)。

 

鄭啓東：血壓管理(lǐ)創新(xīn)模式已落地實施

 

　　來自浙江省玉環市第二人民(mín)醫(yī)院健共體(tǐ)集團總院内二科(kē)的主任鄭啓東教授分(fēn)享了iHEC（智慧化高血壓診療中(zhōng)心）的建設經驗。

 

　　2018年6月該院正式加入iHEC，建立了智慧化的血壓管理(lǐ)平台。無論是診室血壓還是診室外血壓都進行标準化、信息化的管理(lǐ)。手動錄入血壓數據耗費大量人力物(wù)力，建設iHEC後，患者血壓數據自動導入，排除了人為(wèi)因素，提高了工(gōng)作(zuò)效率。同時配備有(yǒu)相應軟件，醫(yī)生通過手機可(kě)以查看患者的家庭血壓、體(tǐ)檢報告、用(yòng)藥史等信息，便于醫(yī)生進一步調整治療方案。

 

　　為(wèi)了确保患者的安(ān)全和有(yǒu)效治療，減輕患者經濟負擔，最大限度地發揮基層醫(yī)生和專科(kē)醫(yī)生各自的技(jì )術優勢和協同作(zuò)用(yòng)，iHEC平台的建立，讓高血壓患者雙向轉診成為(wèi)了可(kě)能(néng)。

 

　　來門診就醫(yī)的患者，醫(yī)生進行随訪重要性的強調，并且鼓勵其定期上傳血壓數據、定期檢查包含動脈硬化監測在内的靶器官評估，促進随訪習慣的養成，提高高血壓的控制率。

 

總  結

 

　　會議最後，王繼光教授表示，希望能(néng)夠在今年疫情得到有(yǒu)效控制的情況下，進一步做好高血壓防治工(gōng)作(zuò)，提升高血壓管理(lǐ)能(néng)力，提高我們為(wèi)老百姓提供服務(wù)的質(zhì)量。

 

轉載自：iHEC智慧血壓